Мотивационная составляющая в терапии современных потребителей ПАВ – основа конечной эффективности
Доклад был прочитан на секции «Современная аддиктология» Конгресса специалистов помогающих профессий СФО 12-13 апреля 2017г.
Мотивационная составляющая всегда являлась одной из приоритетных задач наркологической помощи. Наличие собственной мотивации к лечению является наиболее важным предикатором терапевтического успеха. Одновременно с этим мотивация у данного пула больных является слабой, наиболее хрупкой и крайне нестабильной переменной в течении всего терапевтического процесса. Для объяснения этого, есть две точки зрения: сама структура личности будущего аддикта характеризуется нарушением мотивационной сферы (изначально индивид потому и становится зависимым, что имеет нарушения в этой сфере), второй аспект – это грубые нарушения этой сферы в результате формирования и развития самой зависимости (сама формирующаяся зависимость ослабляет нормативную мотивацию и усиливает патологическую мотивацию к веществу).
Я занимаюсь стационарной реабилитацией наркоманов более 17 лет. За это время я оказывал помощь разным группам наркоманов, отличающихся по потребляемому наркотическому веществу ( опиаты и «синтетика») которые были в тренде своего времени, а также с разной ментальностью — наркоманы 2000-х и наших современников выросшие в эпоху всеобщего потребления).
Эпоха героиновых наркоманов 2000-х, считавшихся самыми тяжелыми и неизлечимыми приводила в реабилитационные программы в то время в своем большинстве людей со сформированной внутренней мотивацией (самомотивацией) в той или иной степени. Все они, обращаясь за помощью, имели значительный стаж наркотизации и негативный багаж последствий (на сленге это называлось « устать от усталости»). Нынешнее же поколение «синтетических» наркоманов, к сожалению лишено этого. У них нет идентификации проблемы, нет идентифицированных последствий, а значит, внутри себя они не нуждаются в переменах.
Хочу начать свои рассуждения с классической схемы, описывающей процесс изменений предложенных (Прохазка и Деклименте), являющейся теоретической основой мотивационной психотерапии и мотивационного консультирования. Каждая из стадий отражает процесс созревания мотивации и имеет циклический спиралевидный характер. Не пройденная должным образом стадия ведет к провалу данного цикла на этом витке, но в то же время является опытом, который ляжет в общую копилку пациента и на который он будет опираться, находясь в процессе перемен.
1.Фаза предварительных размышлений – здесь речь идет о факторах окружающей среды воздействующих на наркопотребителя ( проблемы с законом, финансами, работой, здоровьем, взаимоотношениями и пр. постепенно ухудшающие функционирование зависимого) постепенно рождают внутренний диссонанс. Начинает появляться критика к зависимости как к своей проблеме. «Со мной что-то не так и это как-то связано с употреблением» — думает на этом этапе наркоман.
2.Фаза размышлений — это анализ пациентом вместе со специалистом текущего положения его жизни, последствий употребления и вариантов форм помощи. Своеобразная инвентаризация жизни, которая усиливает понимание причин проблемы.
3.Фаза планирования выбор предпочтительной модели помощи, учреждения, тактики и этапности помощи, направленных на изменение поведения.
4.Фаза действия – реализация сформированного плана. Прохождение выбранного метода лечения или реабилитационного процесса.
5.Фаза поддержания изменений –поддержание достигнутого не только пациентом и врачом, но и ближайшим окружением больного. Формирование и поддержание особого стиля отношения к своей болезни, к провоцирующим факторам, реализация навыков противодействия окружающей агрессивной среде, применение навыков саморегуляции и прочее.
6.Фаза рецидива – Если цикл пройден неуспешно, то наступает срыв и возврат к проблемному поведению.
При рецидиве (релапсе) пациент возвращается вновь в стадию предварительных размышлений и начинается новый виток.
Современные наркотики не дают возможности употреблять их долго и без серьезных последствий. Частые психотические состояния, носящие транзиторный характер или являющиеся манифестом эндогенных процессов, внезапные смерти, передозировки толкают родных к тому, чтобы сдать больного побыстрее в надежное место. Современная реабилитационная индустрия это мощный коммерческий механизм, где судьба больного (его благо) часто стоит не на первом месте. Реалии современной России таковы, что в реабилитационные центры пациенты попадают недобровольно, покинуть их по своему желанию не могут. «Жил себе наркоман не тужил, употреблял и тут раз – жизнь меняется в одночасье. Давай «Выздоравливай»! -говорят ему. А то хуже будет! Почти повсеместно используется поведенческий подход (попросту дрессировка) в изменении поведения, мышления и ценностей. Наркоманы сначала бунтуют, а потом понимают – БУДЕТ ХУЖЕ и начинают демонстрировать персоналу то, что те хотят видеть. «Не верю» одних и имитация выздоровления других вот то, что из себя представляет процесс реабилитации в грубом виде. Игнорирование столь важного аспекта. Как работа с внутренней мотивацией приводит к тому, что это похоже на борьбу с ветряными мельницами. Идея что наркоман пройдя через горнила реабилитационного центра все поймет и всего захочет, оказывается фантазией. Заканчивается срок реабилитации и приходит время проверить стойкость изменений. К этому времени пациент напичкан информацией, новыми вложенными ценностями и даже демонстрирует нужные поведенческие реакции. К сожалению, процесс созревания внутренней мотивации идет своим чередом и со своей скоростью и очень отстает от достигнутых внешних изменений, которых добиться оказалось не столь сложно. За этим следует возвращение к употреблению.
Я думаю, это одна из причин низкой эффективности реабилитационной помощи. А спекуляция на том, что все дело в совершенно ужасных синтетических веществах, которые растворяют мозг бедным наркоманам и поэтому их так трудно выздоравливать — это в общей своей массе попытка уйти от признания своей некомпетентности и личной ответственности. Это совсем не старые добрые опийные наркоманы, с которыми было все по-другому.
Если опираться на схему стадий изменения, то современные наркопотребители минуют фазы предварительного размышления, размышления и планирования. Оказавшись сразу в фазе действия и затем поддержания они просто не готовы принять и сохранять трезвость, тратя на это свои усилия. Внутреннее созревание мотива трезвости идет через развитие конфликта между ценностью употребления и другими ценностями личности, которые должны схлестнутся в противоречии. И только попытавшись что-то поменять и продолжая проигрывать наркозависимый постепенно подойдет к идее расставания с наркотиком. Постепенно трезвость станет желанной, станет в ряд важных ценностей личности и пациент станет за нее бороться. Оказывать помощь таким пациентам гораздо проще т.к. сама болезнь уже провела мотивационную работу (есть старая добрая поговорка в отношении мотивации зависимых «чем хуже, тем лучше»).
С учетом вышеизложенного, работа с современными наркопотребителями оказавшимися в реабилитационном пространстве должна строится исходя из того, что ценность трезвости для большинства современных пациентов неочевидна, что многие не желают и не готовы трезветь и менять свою жизнь, как бы того не хотели их родные и персонал ЦЕНТРА. Сама идеология терапевтического процесса должна быть пересмотрена с идеи – «само собой разумеется, что трезвость это благо для каждого наркомана и все должны к ней стремиться. Надо только надавить на него посильнее и научить, как быть трезвым. И все получится» в пользу того, что мотивация это тот процесс, который требует методичного и пристального внимания и умения. Что его нельзя навязать , а необходимо вырастить вместе с пациентом с той скоростью к которой он готов. Работа должна строится с учетом стадии изменений, на которой находится в данный момент пациент Ведение в рамках самого процесса должно стать еще более индивидуализированным. Для этих целей подходят идеи и конкретные методики такого направления как мотивационное консультирование и мотивационная психотерапия разработанного как раз для оказания помощи зависимым больным. Этот метод направлен на вскрывание амбивалентных установок пациента в отношении своих проблем, что усиливает мотивацию к изменению поведения.
